【健康保険】被扶養者の範囲と給付の基本

健康保険は、従業員とその家族が病気やケガをした場合の医療の給付、従業員が病気やケガで休業したときの所得の補償、出産や死亡したときの費用の軽減などを主な目的としています。就業中や通勤途上の災害などによるケガや病気は、労災保険から給付されるので対象になりません。

被扶養者

健康保険では、被保険者本人への保険給付のほかに、被扶養者についても保険給付を行います。被扶養者には、生計維持関係があれば同一世帯になくてもよい者、生計維持関係のほかに同一世帯に属していることが必要となる者、があります。

＜健康保険の被扶養者＞

要件	被扶養者の範囲
生計維持関係のみ	直系尊属（父母、祖父母等） 　配偶者（事実婚を含む） 　子 　孫（曾孫は入らない） 　弟妹（兄姉は入らない）
生計維持関係 ＋ 同一世帯に属する	被保険者の３親等内の親族 　事実上婚姻関係にある配偶者の父母及び子（祖父母、孫は入らない） 　事実上婚姻関係にある配偶者が死亡した後の父母及び子

生計維持の基準について

「主として被保険者に生計を維持されている」、「主として被保険者の収入により生計を維持されている」状態とは、以下の基準により判断をします。

ただし、以下の基準により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れており、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うこととなります。

イ　認定対象者が被保険者と同一世帯に属している場合

認定対象者の年間収入が130万円未満（認定対象者が60歳以上またはおおむね障害厚生年金を受けられる程度の障害者の場合は180万円未満）であって、かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満である場合は被扶養者となります。

なお、上記に該当しない場合であっても、認定対象者の年間収入が130万円未満（認定対象者が60歳以上またはおおむね障害厚生年金を受けられる程度の障害者の場合は180万円未満）であって、かつ、被保険者の年間収入を上回らない場合には、その世帯の生計の状況を果たしていると認められるときは、 被扶養者となります。

ロ　認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合

認定対象者の年間収入が130万円未満（認定対象者が60歳以上またはおおむね障害厚生年金を受けられる程度の障害者の場合は180万円未満）であって、かつ、被保険者からの援助による収入額より少ない場合には、被扶養者となります。

健康保険の保険給付

被保険者（本人）に対する保険給付と被保険者の被扶養者（家族）に対する保険給付があります。健康保険の給付には次表のものがあります。

健康保険の給付の種類

項　目	保 険 事 故	被保険者（本人） の給付	被扶養者（家族） の給付
傷病給付	病気やケガをしたとき	療養の給付	家族療養費
	入院中に食事療養を受けたとき	入院時食事療養費
	特定長期入院被保険者を対象とする現物給付	入院時生活療養費
	高度先進医療等を受けたとき	保険外併用療養費
	立替払いをしたとき	療養費
	在宅療養にて訪問看護を受けたとき	訪問看護療養費	家族訪問看護療養費
	緊急に医療機関に移送されたとき	移送費	家族移送費
	病気やケガで仕事を休んだとき	傷病手当金	なし
	自己負担額が一定額を超えたとき	高額療養費	高額療養費
	医療保険と介護保険の自己負担額が高額となったとき	高額介護合算療養費	高額介護合算療養費
分娩給付	出産したとき	出産育児一時金	家族出産育児一時金
	出産のため仕事を休んだとき	出産手当金	なし
死亡給付	死亡したとき	埋葬料（費）	家族埋葬料

給付内容

イ　療養の給付・家族療養費

業務外の疾病、負傷に関し、現物給付として行う医療給付です。なお、医療費の自己負担分は、年齢や高齢者の場合には所得の多寡によっても違いがあります。

＜被保険者の一部負担金＞

区分	割合
イ　70歳未満の者	100分の30
ロ　70歳以上の者（ハを除く）	100分の20
ハ　70歳以上の一定以上所得者※	100分の30

※　標準報酬月額28万円以上の者、ただし、被保険者及びその被扶養者（70歳以上の者に限る）の収入の合計額が520万円（当該被扶養者がいない者は383万円）に満たない場合は、申請により20％負担となる。

＜被扶養者の一部負担金＞

区分	割合
イ　小学校就学前の被扶養者	100分の20
ロ　小学校就学以後70歳までの被扶養者	100分の30
ハ　70歳以上の被扶養者（ニを除く）	100分の20
二　70歳以上の被扶養者であって、70歳以上の一定以上所得者である被保険者等の被扶養者である者※	100分の30

※被保険者が70歳未満であれば、標準報酬月額28万円以上であっても、70歳以上の被扶養者は、2割負担となる。なお、70歳以上の被保険者と被扶養者の収入の合計が520万円（70歳以上の被扶養者がいない場合は383万円）未満のときは、申請により20％負担となる。

ロ　入院時食事療養費（入院して食事療養を受けたとき）

＜標準負担額（1食当たり）＞

①	一般の方・・・４６０円
②	住民税非課税世帯の方・・・２１０円
③	②のうち、過去1年間の入院数が90日超の場合・・・１６０円
④	②のうち所得が一定の基準に満たない７０歳以上の方・・・１００円

ハ　入院時生活療養費（高齢者が療養病床に入院したとき）

療養病床に入院する６５歳以上の人は、療養の給付と併せて入院時の食事及び居住費（光熱水費）の給付を受けられます。食費及び居住費もかかる費用として、下記の標準負担額のみ支払うことになります。（入院している保険医療機関や世帯の課税状況により負担額が変わります。）

標準負担額	食費（1食当たり）４６０円	居住費（1日当たり）３７０円

ニ　出産育児一時金・家族出産育児一時金（出産したとき）

妊娠4か月以上で出産（早産・流産などを含む）したときに一定の金額が受けられます。

受けられる額	1児につき　５００,０００円

ホ　出産手当金（出産のため会社を休んだとき）

出産のため会社を休み、事業主から報酬が支払われないときに、出産日（出産日が予定日後であるときは出産予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）より出産日後５６日までの間、受けられます。

受けられる額	出産のために会社を休んだ期間の1日につき、※標準報酬日額の３分の２相当額

※標準報酬日額とは、標準報酬月額を30で割った金額（５円未満を切り下げ、５円以上を切り上げ）

ヘ　傷病手当金（病気やけがで会社を休んだとき）

病気やけがの療養のため働くことができず、会社を休み（３日連続して休んでいることが必要）、事業主から報酬が支払われないときに、１年６か月を限度に給付を受けることができます。

受けられる額	病気やけがで会社を休んだ期間の1日につき、標準報酬日額の３分の２相当額

ト　療養費・家族療養費（医療費を立替払いしたとき）

保健医療機関以外の医療機関で診療を受け、自費で診療を受けたときなどの場合、療養の給付に代えて自費で受診した費用について「保険診療を行ったとした場合の基準によって定められた額から、自己負担額相当額を差し引いた額」が療養費として支給されます。

チ　移送費・家族移送費（移送費用を支払ったとき）

病気やけがにより歩行困難な状態にあり、医師の指示により一時的・緊急的に必要があり最寄りの病院に転院したときなどの移送費用を支払い、適正であると認められたときに「最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用に基づき算定された額」を受けることができます。
なお、必要があり、医師等の付添人が同乗した場合の人件費は「療養費」として支給されます。

リ　高額療養費（自己負担額が高額になったとき）

同一月内に同じ保険医療機関等（入院・通院別、医科・歯科別）ごとに支払った自己負担額が、定められた自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。

ヌ　埋葬料（費）・家族埋葬料（亡くなったとき）

被保険者が亡くなったとき、その被保険者と生計維持関係にあった人は埋葬料が受けられます。
なお、埋葬料を受ける人がなく、事業主や友人等が埋葬を行ったときは、埋葬費が受けられます。
また、被扶養者が亡くなったときは、被保険者は家族埋葬料が受けられます。

埋葬料・家族埋葬料	５０,０００円
埋葬費	埋葬にかかった費用（上限５０,０００円）

退職後も受けられる健康保険の給付

給付の種類	給付を受けられる場合
傷病手当金（継続給付）	1年以上継続して※被保険者だった方で、退職時に現に傷病手当金を受けていたときに給付
出産手当金（継続給付）	1年以上継続して※被保険者だった方で、退職時に現に出産手当金を受けていたときに給付
埋葬料（費）	次のいずれかのときに給付 退職後3か月以内に死亡したとき 継続給付の傷病手当金・出産手当金の受給中に死亡したとき ②の給付終了後3か月以内に死亡したとき
出産育児一時金	1年以上継続して※被保険者だった方で、被保険者が退職後6か月以内に出産したときに給付

※「1年以上継続して」には、共済組合員期間及び健康保険任意継続被保険者期間は含まれません。